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MEmCAL .SCHOOL

MEMCAL 5CHOOL

DEUTSCHE ZEITSCHRIFT

FÜR

NERYENHEILKUNDE.

HERAUSGEGEBEN VON

Profi Wilh. Erb Prof. L. Lichtheim

Director der med. Klinik in Heidelberg. Director der med. Klinik in Königsberg.

Prof. Pr. Schnitze Prof. Ad. v. Strümpell

Director der med. Klinik in Bonn. Director der med. Klinik in Erlangen.

REDIGIRT VON

A. STRÜMPELL.

NEUNZEHNTER Band.

Mit 44 Abbildungen im Text und G Tafeln.

LEIPZIG, VERLAG VON F. C.W.VOGEL. .. . 1901.

IV Inhalt des neunzehnten Bandes.

XII. Aus der Abtheilung des Prof. £. Lang, Primärarzt am k. k. Allg. Krankenhaus in Wien. Spitzer, Ein Beitrag zur Eenntniss der mercuriellen Polyneu- ritis acuta 215

XIII. Wallenberg, Klinische Beitrage zur Diagnostik acuter Heider-

krankungen des ?erl5ngerten Markes und der Brücke. (Mit

5 Abbildungen) 227

XIV. von Sarbö, Spinale Muskelatrophie in Folge von Bleivergiftung,

an eine infEuitile Poliomyelitis sich anschliessend. (Beitrag zur

Pathologie der Bleivergiftungen) 249

XV. Ans der medidnischen Klinik zu Bonn.

Finkeinburg, Ueber einen Fall von ausgedehnter Erkrankung der Gefasse und Meningen des Gehirns und fifickenmarks im

FrOhstadium einer Syphilis. (Mit 1 Abbildung) 257

XVI. Aus der medidn. Klinik des Herrn Professor Bibbing zu Lund.

Lundborg, Ein Fall von Panüysis agitans, mit verschiedenen Myxödemsymptomen combinirt. Studien und Gedanken Aber die Pathogenese der Paralysis agitans. (Mit 1 Abbildung im

Text und Tafel HI, IV) 268

XVII. Besprechungen:

1. Wernicke, Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vor- lesungen. (C. V. Monakow) 289

2. Kurella und Hoppe, Taschenkalender für Nervenärzte 1901. (StrümpeU) 296

3. Bumpf, Jahrbuch der Hamburgischen Staatskrankenanstalten.

VI. Bd. (Strümpell) 296

4. J. Bouz, Diagnostic et traitement des maladies nerveuses. (StrümpeU) 297

5. Schaff er, Anatomisch-klinische Vorträge aus dem Gebiete

der Nervenpathologie. Ueber Tabes und Paralyse. (Strümpell) 297

6. Moczutkowski, Bückenmarksschwindsucht (Tabes dorsalis). Vorlesungen für Aerzte. (Strümpell) 299

7. Bemak, Neuritis und Polyneuritis. (Strümpell) 300

Literatur-Uebersicht 302

Fünftes und Sechstes (Doppel-)Heft

(ausgegeben am 2. Juli 1901).

XVUI. Aus der medicinischen Klinik in Erlangen (Prof. von Strümpell). Müller, Weitere Beiträge zur Pathologie und pathologischen Anatomie des unteren Bückenmarksabschnittes. (Mit 6 Ab-

bUdungen im Text und Tafel V. VI) 303

XIX. Minor, Zur Pathologie der traumatischen Affectionen des unteren Bückenmarksabschnittes. Das Gebiet des Epioonus. (Mit 4

AbbUdungen im Text) 331

XX. War da, Ueber Akromegaüe. Gasuistische Mittheilongen .... 358

Inhalt des neunzehnten Bandes. y

Seite XXI. Steinhausen, lieber die physiologische Grundlage der hysteri- schen Ovarie 370

XXU. Rybalkin, lieber einen Fall von Jackson'scher £pilepsie auf

syphilitischer Basis mit operativem Eingriff 384

XXin. Aus der medicinischen Klinik in Bonn (Director: Geheimrath Prof. Dr. F. Schultze). Stursberg, lieber die Ursache meningitisähnlicher Krankheits- erscheinungen bei Ileotyphus 393

XXIV. Bruns, Zur Casuistik der infantilen progressiven spinalen Muskel- atrophie von familialem resp. hereditärem Charakter. (Mit 4

Abbildungen im Text) 401

XXV. Aus der I. med. Klinik (Prof F. v. Koränyi) und dem himana- tomischen Laboratorium des Elisabeth -Armenhauses (Prof. Schaffer) in Budapest. B&lint, lieber das Verhalten der Patellarreflexe bei hohen Quer-

schnittsmyelitiden 414

XXVI. Higier, Zur Klinik der angiosklerotischen paroxysmalen Mya- sthenie („Claudication intermittente" Charcot's) und der sog.

spontanen Gangrän 438

XXVn. Aus dem Laboratorium des Herrn Prof. Mendel (Berlin).

Spitz, Zur Kenntniss der leukämischen Erkrankung des Central-

nervensystems 467

XXVHL Besprechungen:

L Möbius, Stachyologie. (Pfeiffer) 482

2. Spitzer, lieber Migräne. (Pfeiffer) 483

3. Weygandt, Die Behandlung idiotischer u. imbedller Kinder

in ärztlicher u. pädagogischer Beziehung. (Pfeiffer) .... 484 Laquer, Die Hülfsschulen für schwachbefahigte Kinder, ihre ärztliche u^ sociale Bedeutung. (Pfeiffer) 484

4. Lupine, Etüde aur les H^matomyelies. (Müller) 485

5. Cassirer, Die vasomotorisch - trophischen Neurosen. Eine Monographie, mit einem Vorwort von Prof. Dr. H. Oppenheim (Jamin) 485

Aus dem Hirnlaboratorium der Irrenanstalt zu Rom.

L

Klinische und pathologisch-anatomische Beiträge zur Diagnose und Therapie der Gehirngeschwülste.

Von

Dr. G. Mingazzini,

Professor der Neuropathologie an der Kgl. Universität zn fiom. (Mit Tafel I. II und 2 Abbildungen im Text.)

Unsere klinischen und pathologisch -an atomischen Kenntnisse von den Gehimgeschwülsten zeigen noch viele Lücken und dunkle und un- sichere Punkte, die nur eine genaue klinische Untersuchung, durch die anatomischen Befunde verstärkt, ausfüllen und aufklären kann. Im vergangenen Jahre hatte ich, theils im Irrenhause, theils in dem Hospital von Santo Spirito Gelegenheit, einige an Gehirngeschwülsten Erkrankte studiren zu können und die Sectionen zu machen. Da jeder einzelne Fall klinische Eigenthümlichkeiten zeigte, die Aufmerksam- keit verdienen, so wird ihre Veröffentlichung, wie ich hoffe, nicht überflüssig sein. Meine Fälle betreffen Geschwülste der Insel und des Linsenkerns (1), des Seitenventrikels und des Corpus striatum (1), des Stirnlappens (2), des Hinterhauptlappens (1) und der Rolando'schen beziehungsweise prärolandischen Zone (2), welchen ich noch einen Fall von „Pseudosklerose*' hinzugefügt habe, theils der Seltenheit, theils der symptomatologischen Aehnlichkeit wegen, die er mit den Hirn- geschwülsten zeigt.

Fall 1. Valeriani Alessio. 20 Jahre alt. Bauer. Keine erbliche Belastung, weder in directer Linie, noch von der Seitenlinie.

Vor der gegenwärtigen Krankheit hat er an keinerlei Beschwerden, noch an irgend einer Krankheit gelitten. Er ist stets Ackerbauer gewesen und hat in von der Malaria heiragesuchten Orten gelebt, ohne jedoch Fieber zu bekommen. Venerische Krankheiten hat er sich niemals zu- gezogen, er behauptet im Gegentheil keusch zu sein. Die ersten Symptome der gegenwartigen Krankheit begannen im Juli 1S98. Zuerst wurde er von Kopfschmerzen befallen, die anfangs gering, dann immer intensiver wurden, bis sie zuletzt sich zur Unerträglichkeit steigerten. Der Schmerz beschränkte sich stets auf die linke Seite des Schädels und fing jede Nacht um Mitternacht an; er hielt einige Stunden an, um gegen Morgen zu ver-

Deatsche Zeltschr. f. Nervenheilkande. XIX. Bd. 1

2 I. MlNOAZZIKI

schwinden: in den letzten Zeiten hatte er sich jedoch auch auf die rechte Seite ausgedehnt und dauerte am Tage fort Im August fing der Patient an, Schatten vor dem linken Auge zu sehen und bemerkte, dass dies Auge manchmal sich nach aussen drehte; seit einiger Zeit litt er auch an Ohren- sausen und Schwindelan^len, die mit der Exacerbation des Schmerzes zu- sammenzutreffen schienen. Erbrechen, Zittern, Zuckungen und hemiopische Störungen wurden niemals wahrgenommen. An der Apophysis mastoidea applicirte Blutegel, Chinin, Antipjrin und Phenacetin brachten nicht die geringste augenblickliche Wirkung hervor. Der Kranke entschloss sich demnach nach Bom zu kommen und trat in die Klinik am Morgen des 20. November 1898 ein.

21. November 1898. Eine objective Untersuchung kann man nur summarisch vornehmen, des äusserst bedenklichen Zustandes des Kranken wegen. Die wichtigsten Punkte bei der Untersuchung am 20. früh sind folgende:

Die Bewegungen der Augäpfel sind sämmtlich normal, nur zeigt das linke Auge von Zeit zu Zeit Neigung sich nach aussen und auch nach innen zu drehen. Nichts Abnormes bei der oberen und unteren Facialis- bewegung; der rechte scheint manchmal hypotonisch. Die Zunge ist jeder Bewegung fähig, sie zittert weder, noch liegt sie schief. Nichts Abnormes bei der activen und passiven Bewegung der oberen und unteren Glied- massen. Beim Gehen bemerkt man manchmal eine leichte Neigung zum seitlichen Schwanken, ein Phänomen, das jedoch kaum bemerkbar ist.

Keine Störung bei der Miction und der Defäcation. Die oberen Sehnenreflexe fehlten. Die Patellarreflexe sind sehr schwach und nur mit Mühe hervorzurufen. Die Pupillen sind von mittlerer Grösse und die linke reagirt in geringem Maasse auf das einfallende Licht.

Die Schädelpercussion ist auf der linken Seite schmerzhaft, aber nicht in bedeutendem Maasse. Der Kranke klagt über Schmerzen auf der linken Seite des Schädels, die sich nach dem Nacken hinziehen. Die wahrhaft spasmodischen Schmerzen zwingen den Kranken vom Morgen bis zum Abend laut zu heulen und schreien. Die tactile und Schmerzempfindung sind auf dem ganzen Körper ziemlich gut conservirt Der Druck auf den Nervus supraorbitalis ist dem Kranken, besonders auf der linken Seite, schmerzhaft. Eine Untersuchung des Geschmacks und Geruchs war nicht ausführbar. Der Kranke leidet an keinen psychischen Störungen, ausgenommen eine augenscheinliche Langsamkeit im Percipiren der Fragen.

Bei der ophthalmoskopischen Untersuchung constatirt man eine auf- fallende Stauungspapille. Der Ausgangspunkt der Arterien aus dem Umbo ist unsichtbar. Sowohl die retinalen Arterien als Venen sind etwas ge- schwollen und von violetter Farbe; die Papille ist farblos, die Ränder sind ausgezackt und unbestimmt. Dieser Befund zeigt sich jedoch mehr auf der linken, als auf der rechten Seite (Dr. Fortunati).

Am Nachmittag des 21., während der Untersuchung des Fundus ocnli, fiel der Kranke auf seinen Stuhl bewusstlos zurück. Das zuerst geröthete Gesicht mit cyanotischen Lippen wurde bleich und bedeckte sich mit reich- lichem Schweiss.

Status am 22. November 1899. Heute früh waren die Kopfiachmerzen bis 9 Uhr Vormittags erträglich. Um 9 Uhr wurden sie plötzlich un- gewöhnlich heftig. Während des Anfalls warf sich der Kranke im Bett

Zur Diagnose und Therapie der Gehimgeschwülste. 3

hin and her, knirschte mit den Zähnen und schrie mit lauter Stimme; der Athem war beschleunigt, das Gesicht auf der linken Seite röther und heisser, als auf der rechten; die an dem oberen und unteren Facialis innervirten Muskeln links zusammengezogen. Nach 4 5 Minuten verringert sich der Kopfschmerz, das Gesicht wird bleich und bedeckt sich mit reichlichem Seh weiss, was auch in geringerem Grade auf dem Körper bemerkt wird; der Athem geht ruhiger und der Kranke ist in einen soporösen Zustand verfallen, aus dem er leicht durch Anrufen oder Schütteln geweckt werden kann. In der Folge wiederholen sich diese Anfälle in längeren oder kürzeren Pausen (von wenigen Minuten bis zu einer halben Stunde) während des ganzen Tages, der ganzen Nacht und dauern heute Morgen fort. Der Be- ginn des Anfalls giebt sich durch Roth werden des Gesichts, durch Be- schleunigung des Athems, durch tiefes Athemholen und durch beschleunigtr^.n nnd verstärkten Puls kund. Der Kranke wirft sich wieder hin und her, stöhnt und stösst laute Schreie aus, verzieht das Gesicht zum Weinen, ohne jedoch Thränen zu vergiessen, endlich kehrt die Ruhe wieder. Zwischen den Anfällen liegt der Kranke in soporösera Zustand, aus dem er nicht immer geweckt werden kann. Das Gesicht ist meistens bleich, mit leicht cyanotischen Lippen, die Extremitäten sind ein wenig kalt, der Puls klein und kaum wahrnehmbar. Während der Anfälle hat der Kranke niemals Harn noch Fäces gelassen.

Am Abend hat man Quincke's Lumbalpunction gemacht. Die apo- plektiformen Anfälle sind mit der Function immer häufiger geworden, der Kranke ist in plötzlichen GoUaps verfallen und am Morgen den 23. No- vember 1898 ist er, trotz künstlicher Respiration, gestorben.

Sectionsbefund 24 Stunden nach dem Tode (Prof. Marchiafaval Nichts Abnormes am Schädel. Die Dura zeigt eine merkliche Spannung. Nach- dem man das Gehirn aus dem Schädel herausgenommen, erscheint die linke Himhemisphäre merklich in ihrer hinteren Hälfte vergrössert und überragt um ungeftQir 2 cm den hinteren Rand der entsprechenden cerebellareu Hemisphäre. Die Windungen des linken Scheitellappens sind sehr ab- geflacht; die zweiten und dritten Hinterhauptswindungen und die Ueber- gangswindungen (parieto-occipitales) sind auf dieser Seite durch eine Cysten- wand ersetzt, welche weisslich, gespannt, durchsichtig und chitinartig ist and auf welcher man, besonders auf der oberen vorderen Seite mosaik- artige weissliche Verdickungen bemerkt. Beim Horizontalschnitt findet man unter den zum Hinterhauptslappen gehörigen Windungen eine Höhlung von der Grösse eines Puteneies, welche eine krystallklare Flüssigkeit ent- hält und welche durch die beschriebene Wand begrenzt wurde. Dieselbe ist circa 2 mm dick und löst sich leicht von der umgebenden Hirnsubstanz los; sie hat keine Verbindung mit dein hinteren Hörn des entsprechenden Seitenventrikels, welcher im Gegentheil nach vorn gedrückt erscheint. Auf der inneren Cysten wand, nach hinten zu, bemerkt man 2 weissliche, dem Blumenkohl ähnliche Conglomerate in gerader Richtung stehend. Nimmt man einen kleinen Theil derselben und zerdrückt ihn unter dem Mikroskop, 80 erkennt man zahlreiche invaginirte Scolices von Echinokokken.

Nichts Abnormes im übrigen Gehirn.

Diagnose. Echinococcus des linken Hinterhauptlappens.

1*

4 I. MiNOAZSEINI

Epikrise. Eins der ersten Dinge, auf die ich die Aufinerksam- keit lenken will, isfc, dass der Patient, obgleich ziemlich intelligent, über keinerlei Symptome klagte, die auf das Vorhandensein lateraler homonymer Hemiopie deuteten, oder optische Beizphänomene der ge- ringsten Art empfand; nur manchmal klagte er, dass er Schatten im linken Auge sehe. Das subjective Fehlen homonymer Hemiopie darf aber Niemanden überraschen, wenn man bedenkt, dass in ana- logen Fällen, wo es sich um Cysten und Geschwülste des Hinterhaupts- lappens handelte, die erwähnte Erscheinung vom Kranken nicht be- merkt wurde: so bei einem von Loyd') beschriebenen, dem meinigen identischen Fall von Echinococcus des linken Hinterhauptlappens und bei einem anderen von Blenker, bei welchem die objective Unter- suchung eine ganz sichere Hemiopie ergab.

Aus der Thatsache, dass der Kranke die der lateralen homonymen Hemiopie eigenthümlichen Erscheinungen nicht bemerkt hat, konnte man logischer Weise schliessen, dass diese in Wirklichkeit nicht exi- stirten. Der Kranke, der ziemlich intelligent war, klagte nur immer über Schatten vor dem linken Auge und leugnete stets, dass die in seinem Gesichtsfelde befindlichen Gegenstände ihm gebrochen oder getheilt vorkämen. Nun ist das Fehlen dieser Erscheinungen, welche sich nach unseren physio-pathologischen Kenntnissen über die Func- tionen des Hinterhauptlappens hätten vorfinden müssen, unter solchen umständen schon verschiedene Male bemerkt worden. Hierauf be- züglich hat kürzlich Anton ^), sich eines reichhaltigen anatomisch- klinischen Materials bedienend, gezeigt, wie nicht selten mehrere, durch Läsionen in bestimmten Zonen der Hirnrinde hervorgerufene Sym- ptome dem Kranken nicht bewusst werden; dies findet man haupt- sächlich bei bilateralen Läsionen des Hinterhauptlappens und bei Lä- sionen des Wortklangcentrums (hinterer Theil der oberen und mitt- leren linken Schläfen windung) in so fern, als die Kranken die Sch- und Hörstörungen, die durch die objective Untersuchung festgestellt wurden, nicht bemerkt haben. Dies ist der Grund, warum Anton glaubt, dass bei solchen Fällen, d. h. wenn Rindenläsionen vorkommen, in den subcorticalen Centren sich noch ein Substratum für sehr um- fassende Nervenfuuctionen vorfindet^ d. h., dass das subcorticale Fort- bestehen des Sehens und Hörens der Hauptwahmehmungsfactor der niederen Thiere unklare Empfindungen hervorrufen kann, welche

1) Cit. von Visconti bei Bernhardt. Beitrag z. Symptomat u. Dia- gnostik der Hirngeschwülste. Berlin 1887.

2) Anton, üeber die Selbstwahmehmung der Herderkrankungen. (Archiv f. Psych. 32. Bd. 1. Heft.)

Zur Diagnose und Therapie der Gehirageschwülste. 5

den Verlust bewusster sensorieller Wahrnehmungen verbergen können. Wie kühn diese Idee nun auch klingen mag, so scheint sie mir ande- rerseits ungenügend, wenn man die einzelnen Thatsachen analysirt. So zum Beispiel versteht man nicht recht, wie die unklaren Sehempfin- dnngen der Hälfte der Objecte, welche durch das Verschwinden eines ganzen Hinterhauptlappens hervorgerufen werden, den von dem normal functionirenden Lappen ausgehenden gleichwerthig betrachtet werden können, üeberdies weiss ich nicht, ob bei meinem Patienten wirk- lich laterale homonyme Hemiopie bestand, da ich mich eben anschickte, das Gesichtsfeld zu studiren, als die sich rapid folgenden apoplektiformen Anfalle eintraten und jede weitere Untersuchung hinderten. Da jeden- falls das perioptometrische Diagramm fehlte, so führten die subjectiven und objectiven Störungen viel wahrscheinlicher zu der Diagnose einer Geschwulst der linken Kleinhimhemisphäre, als des Hinterhauptlappens. Da der Kranke Analphabet war, so war keine Prüfung des Lesens und Schreibens möglich, wobei Störungen bei der Vernichtung des linken Hinterhauptlappens hätten existiren müssen und als werthvoUe Hülfsmittel, um den Sitz der Krankheit zu diagnostiren, dienen können. Die Schwindelanfälle und die Schwäche der Patellarreflexe können mit dem Vorhandensein einer Geschwulst in jeder Gegend des Gehirns in Verbindung gebracht werden. Dasselbe kann man nicht von den anderen Symptomen sagen. So z. B. die bilaterale schwere und frühzeitige Stauungspapille sprach für einen Tumor des Kleinhirns, besonders verwerthbar für diese Annahme waren die Kopfschmerzen. Oppenheim bemerkt, wie der durch Kleinhirngeschwulst hervorgerufene Kopf- schmerz beim Anfang seiner Entwicklung sich durch seine Intensität auszeichnet, manchmal auch durch seine periodische Wiederkehr, wo- durch er der gewöhnlichen Migräne gleicht, endlich durch das Fehlen eines bestimmten Sitzes, obgleich er den Hinterkopf und den Nacken besonders bevorzugt. Nun war bei meinem Kranken der Kopfschmerz so heftig und periodisch wiederkehrend, dass die Aerzte an eine ver- steckte intermittirende Malaria glaubten, um so mehr, da er in sum- pfigen und von dem Fieber heimgesuchten Gegenden arbeitete. Für eine Kleinhirngeschwulst sprach auch das Ohrensausen, welches der Patient seit dem Beginn der Krankheit ira linken Ohr spürte, und auch das Ungenügende der inneren und äusseren Recti der Augen, welches sich bei den Augenbewegungen zeigte.

Es fand sich bei meinem Kranken also kein Symptom, welches auf eine Zerstörung des Hinterhauptlappens hätte deuten können, da- gegen trafen beinahe alle die zusammen, welche durch eine Kleinhirn- geschwulst hervorgerufen werden, und selbst, wenn es möglich ge- wesen wäre, das Vorhandensein einer lateralen homonymen Hemiopie

6 L MiKOAZZIKI

zu constatiren, so würde dies doch nicht den Verdacht einer Klein- himgeschwulst erschüttert haben, da es bekannt ist, dass die homo- nyme Hemianopsie bei Geschwülsten in dieser Begion als Femsym- ptom beobachtet worden ist.

Auch kann ich nicht die Thatsache des beinahe plötzlichen Todes des Patienten übergehen. Seit einiger Zeit haben die Schriftsteller das enorm häufige Vorhandensein dieser Todesart bei Kleinhimge- schwülsten und solchen des verlängerten Markes bemerkt (Ferber, Bernhardt^)). Bernhardt lässt bemerken, dass im Allgemeinen die plötzliche Todesart bei solchen Geschwülsten mit dem Erscheinen der Krämpfe und einer enormen Zunahme der Intensität des Schmerzes zusammentrifft, was auch ich bei meinem Kranken bemerkte. Um den causalen Zusammenhang dieses Zusammentreffens zu erklären, bemerkt Bernhardt, dass die Convulsionen beitragen, die schon genugsam erhöhte Gehimcompression zu vergrössem und die Venencirculation zu hindern. Der Kopfschmerz wäre dann der Ausdruck einer vor- übergehenden Gefasserweiterung im Geschwulstgewebe. Diese Er- weiterung würde nicht nur die Erhöhung der Schmerzen hervorrufen, iondem auch die Compression im Innern des Schädels und besonders auf das verlängerte Mark und das Athmungscentrum vermehren, was sich mit der Function eines so wichtigen Organes nicht verträgt Nun fand sich bei unserem Fall die Geschwulst weder im verlängerten Mark, noch im Kleinhirn; dass beide stark comprimirt sein mussten, geht aus der Thatsache hervor, dass alle dem Tode um einige Tage vorausgehenden Symptome und der Sectionsbefund einen enormen Druck auf das verlängerte Mark zeigten.

Ich will die Thatsache nicht unerwähnt lassen, dass der Patient nach der Quincke'schen Punction in plötzlichen Collaps verfiel. Die Verminderung des endoventricolaren Druckes, durch das Heraustreten der cerebro-spinalen Flüssigkeit hervorgerufen, muss den Druck der Cyste auf das verlängerte Mark noch vermehrt und so den Tod be- schleunigt haben. Daher scheint mir diese Operation bei Geschwülsten des Hinterhauptlappens, des Kleinhirns und des verlängerten Markes sehr gefährlich. Uebrigens scheint die Quincke 'sehe Punction auch bei in anderen Gebieten sich findenden Himgeschwülsten ge- fährlich, ich meine die 4 von Li cht heim und Fürbringer be- schriebenen Fälle, wo augenblicklicher Tod auf die Lumbalpunction folgte. 2)

1) Bernhard]t, loc. cit

2) In BruDB, Die Geschwülste des Nervensystems. Berlin, Karger 1897. 235.

Zur Diagnose und Therapie der Gehirngeschwülste. 7

Fall 2. Paolucci, Giuseppe, 32 Jahre alt, trat in das Irrenhaus am 30. Novemher 1898. Der Vater erzählt, dass er von klein auf im Alter von 4 Jahren anfing, an epileptiformen Krämpfen zu leiden, verbunden mit vorwiegender Schwäche der linksseitigen Extremitäten; in den folgenden Jahren litt er an einer Krankheit des rechten Ohrs mit Ahscessen (mit eitriger Otitis media), dass man zu einer Oe£fnung der mastoidalen Zellen schreiten rousste; fast gleich darauf wurde er auf dem rechten Ohr taub und die ganze rechte Hälfte des Gesichts wurde gelähmt. Ungefähr zu derselben Zeit wurde das rechte Auge des Patienten von einer acuten Ent- zündung (PanOphthalmitis befallen, welche mit dem Verluste des Sehvermögens mit Verkleinerung desselben Auges endigte (Mikrophthalmie). Als Kind hat er die Schule bis zur 4. Elementarklasse durchgemacht, jedoch mit geringem Resultate, und als Jüngling ist er bei einem Advokaten Schreiber gewesen. Später hat er sich nicht mehr beschäftigen können, da die epileptischen Anfälle immer häufiger geworden sind.

Objective Untersuchung (15. December 1898). Die rechte Seite des Körpers ist besser entwickelt als die linke, auch am Schädel bemerkt man dieselbe Asymmetrie; die rechte Seite des Gesichts, des Schädels und der Stirn ißt grösser als die linke. Der Schädel, von der Norma verticalis aus gesehen, ist oval; die hellbraunen Haare haben auf der Stirn einen ab- normen Ansatz, auf der Kopfliaut mehrere Narben; auf der linken Seite der Stirn bemerkt man viele Falten. Der rechte Augapfel ist atrophisch; grosse Narben hinten am Rande des rechten Unterkiefers; grosse, nach links schiefe Nase, schlechte Zähne, tiefe Narben auf der Zungenspitze. Im Thorax kein Befund, ebenso im Abdomen.

Diameter des Schädels: ant. post. Max. 194. horiz. Max. 570,

transv. Max. 157, vord. halber Umfang 280,

Sagittallinie 330, hinterer halber Umfang 380, front. Min. 105,

Binauricularlinie 360.

Das Aufziehen der Augenbraaen und Stirnrunzeln sind links unmög- lich, rechts werden sie normal ausgeführt. Beide Augäpfel sind bei der binocularen Exploration beweglich, bei der monocularen dagegen zeigt sich der rechte bei den Bewegungen nach aussen ganz ungenügend. Im Zu- stand der Ruhe scheint die Nasolabialfalte auf der linken Seite sehr tief, der linke Mundwinkel etwas nach aussen gezogen; ein Heraufziehen des rechten Winkels ist ganz unmöglich. Einer Aufforderung zum Pfeifen konnte der Kranke nicht nachkommen; bei einem Versuch zu blasen, konnte er nur die rechte Wange aufpusten. Die Zunge konnte er herausstecken, aber sie neigt sich augenscheinlich nach links, eine Neigung, die man auch im Ruhezustand bemerkt. Bei dem Herausstrecken der Zunge bemerkt man sowohl totales als fasciculäres Zittern. Kauen und Schlucken sind normal.

Obere Extremitäten. Der rechte Arm ist hypertrophisch, wie aus folgenden Maassen hervorgeht:

Armumfang im oberen Drittel ( rechts 22,

\ links 20,5, am Unterarm i rechts 21,5,

\ links 21.

Die Bewegungen des rechten x\rmes sind möglich, sowohl die activen wie die passiven. Dage-gen sind alle activen Bewegungen des linken Armes

g I. MmGAzzisi

beschränkt, die passiven setzen einen leichten Widerstand entgegen. Die Muskelkraft ist in beiden Armen, besonders links, vermindert, und werden dieselben von Zeit zu Zeit von epileptfformen Zncknngen bewegt. Bei den ausgestreckten Händen ist ein Zittern kaum bemerkbar, der linke Arm wird eher müde. Das Dynamometer zeigt rechts 30, links 15.

Untere Gliedmassen. Im Ruhezustand wird der Patient horizontal aufs Bett gelegt, der linke Fuss hängt herab und ist nach innen gedreht (Pes varo-equinus); die Mm. interossei dorsales treten mehr hervor. Das ganze linke Bein ist kürzer als das rechte. Die volumetrischen Messungen der Oliedmassen haben folgende Resultate ergeben:

Oberschenkel: Umfang im oberen Drittel f rechts 42,5,

\ Unks 42, Bein ( rechts 30,

\ links 29,

Beide Glieder zeigen Lagestörungen auch im ruhenden Zustand; das rechte Bein ist halb gebeugt, während das linke steif ausgestreckt liegt. Links ist jeder Versuch unnütz, um passive Bewegungen hervorzurufen, rechts ist der Widerstand geringer und zum Theil überwindlich. Links sind alle activen Bewegungen aufgehoben, rechts unvollkommen und lang- sam. Die Muskelkraft ist auf beiden Seiten, besonders aber auf der linken, vermindert. Dem Kranken gelingt es nicht, sich auf einem Bein aufrecht zu halten; wenn er es versucht, fällt er leicht hin. Der Gang hat einen spastischen Charakter; der Kranke macht kleine Schritte, indem er das linke Bein nach aussen schleudert, die Fussspitze nachschleift und eine sichelförmige Bewegung ausführt. Diese Störung wird bemerkbarer, wenn man den Kranken auffordert, mit geschlossenen Augen weiter zu geben. Beim Schreiten beschreibt er keine gerade Linie. Mit grösster Schwierigkeit gelingt es ihm, sich umzudrehen.

Reflexe. Der Pnpillarreflez ist vorhanden sowohl auf Licht, als auf Accomodation; auch die consensuelle Reaction existirt. Der Pharyngeal- reflex ist aufgehoben, der conjunctivale ist vorhanden. Die oberen Sehnen- reflexe findet man nur im linken Arm. Die Patellarreflexe sind lebhaft, doch existirt kein Fussclonus. Plantar-, Cremaster- und Abdominalreflexe sind vorhanden.

Die tactile, thermische und Muskelsensibilität ist normal; die Schmerzempiindung reagirt prompt auf beiden Seilen des Körpers. Kein Romberg.

Visus links normal. Gehör rechts nicht vorhanden, links vermindert. Geruch und Geschmack normal.

Der Kranke verliert Fäces und Urin während der Nacht und öfters am Tage; manchmal hält er sie jedoch zurück.

Sprachstörungen sind augenscheinlich vorhanden: alle Consonanten werden schlecht ausgesprochen. Keine dysgraphischen Störungen.

Status psychicus. Das Betragen des Kranken ist ruhig, der GFe- sichtsausdruck ist apathisch; er sitzt fast den ganzen Tag, spricht wenig und interessirt sich für nichts, was um ihn herum vorgeht; meist giebt er einsilbige Antworten. Die Fähigkeit aufzumerken ist schwankend, es ge- lingt nur mit Mühe, sie hervorzurufen. Der ganze Vorstellungsprocess geht sehr verlangsamt vor sich; er ist auf der Stufe des psychischen Ver- mögens stehen geblieben, auf der man Kinder, die die unteren Elementar-

Zur Diagnose und Therapie der Gehirngeschwülste. 9

klassen zn besuchen anfangen, antrifift. In der Gedächtnisssphäre findet man grosse Lücken; der Kranke erinnert sich nur mit Mühe der haupt- sächlichen Daten und der bemerkenswerthesten Ereignisse seines Lebens; mit grosser Anstrengung kann er sich über die Daten der Tage und Monato orientiren. Mit der intellectuellen Minderwerthigkeit verbindet sich eine grosse Apathie der Gefühlssphäre. Er interessirt sich nicht für seine Internirung, noch für seine Krankheit; er behauptet, sich im Irren- haus wohl zu fühlen, und verlangt weder nach den Verwandten, noch nach den Freunden; in seiner Abtheilung ist er den Befehlen gehorsam, es mangelt ihm aber jede Initiative, er ruft nicht einmal die Wärter, wenn er sich mit Koth beschmutzt hat.

Die Krampfanfälle, denen er unterworfen ist, sind von vollständiger Bewusstseinstrübung und von Harn- und Kothverlast begleitet.

Aura scheint zu fehlen. Der Anfall kommt vorzugsweise in der Nacht, ohne vorhergehende Schreie, auch bewegt sich der Kranke nicht viel, häufig ^It er des Nachts aus dem Bett, man findet Schaum auf dem Kissen und das Bett schmutzig.

Vor 8 Tagen wurde der Kranke von einem mit allen Anzeichen der Epilepsie begleiteten Anfall ergriffen (Bewusstlosigkeit, Harnverlast, tonisch- klonische allgemeine Zuckungen, Dauer 4 5 Minuten).

30. Juni 1899. Seit einigen Tagen hatte der Kranke sehr hohes Fieber, die objective Untersuchung des Thorax ergab keine positiven Zeichen. Der Kranke ist Anfällen von Diarrhoe unterworfen, der Leib ist meteoristisch.

1. Juli 1899 Tod.

Sectionsbefund (24 Stunden nach dem Tode\ Die Schädelknochen etwas dünner geworden. Dura normal. Die Pia löst sich leicht von den Hirnwindungen, ohne irgend welche Abschürfungen zu verursachen. Die Hirnhemisphären zeigen sich geschwollen und wie gespannt, die Furchen sind sehr ausgedehnt, die Windungen, was das Volumen anbetrifft, normal. Beim Horizontalschnitt durch die Hirnhemisphären findet man die Hirn- ventrikel colossal erweitert und von einer reichlichen cerebro-spinalen Flüssigkeit ertullt. Das Ependym ist glatt. Der Balken und die Fornix sind von einander durch einen leeren Raum getrennt (Verga'scher Ven- trikel). Der Balken ist nach oben gedrängt, besonders dem vorderen Theil und dem Knie entsprechend. Unter dem Schnitt durch den Balken und die Fornix kommt in dem Septum pellucidum und den Crura anteriora fomicis eine höckrige Geschwulst in der Grösse eines Taubeneies zum Vor- schein, welche von einer cystischen Wand bedeckt ist; beim Antnhlen ist sie vorn weich, nach hinten zu hart. Oben liegt sie ganz frei und berührt weder den Balken, noch die Fornix; vorne reicht sie in das Vorderhorn des rechten Seiten Ventrikels hinein. Lateralwärts liegt sie eng an dem unteren medialen Theil des Colliculus, wie auch an dem medialen Drittel der Stria Cornea und an der vorderen unteren Extremität des Thalamus (Taf. I u. II Fig. 1). Unten nimmt sie die ganze Region der Laniina terminalis ein. Die beiden vorderen Hörner sind colossal erweitert und verbinden sich vor der Geschwulst.

Der Pes pedunculi und die Pyramide sind rechts kleiner als links.

Der Nervus opticus ist rechts ganz dünn und grau, der linke viel weniger dünn, aber weiss. Das Tuber cinereum und das Infundibulum

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reichen etwas tiefer, aber sowohl diese, als die Hypophysis scheinen normal. Beim Frontalschnitt darch die Geschwulst sieht man, dass die- selbe aus einer krümeligen gelben, käseartigen Masse besteht, welche nnr nnten eine halbfeste Consistenz hat, links an der Medialwand des Nnclens candatns anliegt und theil weise diese infiltrirt, während sie rechts nirgends die Substanz des Nnclens candatns und des Thalamns berührt

In der Lunge bemerkt mnn ein beiderseitiges leichtes Emphysem. Nichts Abnormes in der Leber, Milz und Niere; an einer Niere ist das Becken sehr erweitert und enthält zwei Kalksteine von der Grösse einer kleinen Bohne.

Anatomische Diagnose: Solitärtuberkel des vorderen Homs des rechten Seitenventrikels und des rechten C. striatum.

Bei der mikroskopischen Untersuchung scheint die Geschwulst aas einer beträchtlichen Anzahl von ziemlich dicken, verschiedenartig geformten Elementen bestehend, die beinahe alle in der Metamorphose oder Regene- ration begriffen sind. Zahlreiche Capillargefässe sieht man hier und da das Gewebe durchziehen. Es ist mir nicht gelungen, das Vorhandensein wahrer Riesenzellen zu coustatiren. Nichtdestowenig berechtigt mich die Grösse und der Sitz der Geschwulst, deren Degeneration, ihr sofortiges Stillstehen nach ihrem Erscheinen, ihr Auftreten im Eindesalter, bei einem Individuum mit tuberculöser Constitution, das gleichzeitige Auftreten von tuberculösen Erscheinungen in Auge und Ohr zu der Annahme, dass die Geschwulst tuberculösen Ursprungs sei (Solitärtuberkel).

Die klinische Diagnose war demnach also falsch; denn während viele Symptome fftr eine im Eindesalter aufgetretene Polioencephalitis sprachen, liess nichts das Vorhandensein einer Hirngeschwulst ver- mutben. Die Erankengeschichte spricht nirgends von Erbrechen, Schwindel oder Stauungspapille; es fehlte sogar das Symptom, welches nachziehen^) bei jeder Hirngeschwulst pathognomonisch und von grosserer Wichtigkeit, als die allgemeinen Symptome sein soll, nämlich das allmähliche Zunehmen der Symptome.

Ohne Zweifel traten allgemeine Erampfanfalle von epileptischer Form auf, allein durch ihre 30 Jahre ungeföhr dauernde unveränderte Intensität und Häufigkeit liess sie sich schwer mit der Hypothese einer Gehimschwulst vereinigen. In der Literatur giebt es in der That Be- obachtungen, aus welchen hervorgeht, dass Erampfanfalle, die von langsam wachsender Hirngeschwulst herrühren, Jahrzehnte lang und wie in meinem Fall von Eindheit an dauern können. Brun8 2)zum Beispiel erzählt von einer Frau, welche im Alter von 40 Jahren an einem Sarkom des Stirnbeins starb: sie hatte seit ihrem 7. Jahre an epileptischen Anfallen gelitten, die nur im 23. Jahre, nach der Geburt

1) Ziehen, Zur Diagnose und Therapie des Gehirntumors. (Zeitschr. f. prakt. Aerzte. Nr. 5. 1898.)

2) Git von Oppenheim, Die Geschwülste des Grehims (Nothnagel, Spec. Pathol. etc. Band IX).

Zur Diagnose und Therapie der Gehirngeschwülste. H

ihres letzten Kindes häufiger geworden waren. In einem von Jensen*) beschriebenen Fall, in dem sich bei der Section ein aus der Pia der hinter€n Schädelgrube herausgetretenes Sarkom vorfand, waren die epileptischen Anfälle von der Kindheit an aufgetreten und in der Folge seltener geworden. Auch mein College, Dr. Giannuli^) beschrieb vor 2 Jahren einen Fall von Geschwulst (Cysticercus) des vierten Ven- trikelsi die sich bei einem im Alter von 40 Jahren verstorbenen Kranken entwickelt hatte, bei welchem sich, dem Anschein nach, die epileptischen Anfalle im Jünglingsalter entwickelt hatten.

Wenn wir die somatischen und psychischen Störungen betrachten, welche der Kranke zeigte, und die Art ihrer Entwicklung, so ist es schwer, ein einziges Element zu finden, das zu der richtigen Diagnose hätte führen können. Die richtige Stelle einer Geschwulst zu be- stimmen, ist an und für sich sehr selten. Mir ist es nur gelungen, einen einzigen, von Godge beschriebenen Fall zu finden, der dem meinigen in gewissem Sinne glich. Es handelte sich um einen Kranken, der an optischer Neuritis, Kopfschmerzen, Erbrechen, Niedergeschlagen- heit und Krämpfen auf der rechten Seite des Körpers litt. Er war manchmal klassischen allgemeinen epileptischen Krämpfen unterworfen und litt an linksseitiger spastischer Hemiplegie, verbunden mit Sprach- störungen. Bei der Section fand man im Innern des vorderen Theiles des Corpus striatum (Colliculus caudatus) ein Gliom, welches alle Ge- webe an der Basis des dritten Ventrikels einhüllte.

Bei Kindern sind Fälle, in denen sich eine Gesehwulst ungefähr an derselben Stelle wie bei meinem Falle gefunden, nicht selten. Steffen»^) veröffentlicht deren einige, über die ich hier kurz be- richten will.

Fall von Pilcz: lljähriger Knabe. Tonisch -klonische Anfälle von Convulsionen , vorznprsweise auf der rechten Seite des Körpers, und von Paralyse pefol^e Somnolenz; die paretischen Phänomene Vf-rsrh wanden nach und nach, allein es blieb eine Lähmunir der rechten unteren Extremität. Später von Neuem Convulsionen und Tod.

Section. Im linken Seitenventrikel ra^t der vordere Theil des Corpus striatum hervor, der an der oberen vorderen Wand des Ven- trikels gelegen, aber an derselben nur an einer bestimmten Stelle ange- wachsen war. Der in das linke Corpais striatum hineinras-ende Theil wurde von einer tuberfulosen Geschwulst von d»^r (irösn^ einer Erh<f :rebildet.

Fall von Reimer: 4jähriß'er Knabe. Litt an Kramp tan fällen, hanpt-

1 Cit. von Oppenheim I. c.

2)GiaDDuli, Contributo clinico f-d auaU^mu-c) nllo ««tudio d^i tnmori del IV ventricolo Riv, -f/frim. di Freniatria. Vul. XXIV .

,3) Steffen, Malattie d»?l Cf-rrf-Üo r.eli* etä in f. in Of^rhardt. Trarta*'-» Mlf malattie dei Cambini. Vol. 'j. Trad-iz. ital Nap^^ni .

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Sächlich auf der rechten Seite, und Bchweren djsarthriBchen Störungen. Bei der objectiven Unterenchung bemerkte man rechts Hemiplegie nnd Hemian- asthesie; erweiterte Papillen (rechte grösser als die linke), Beaction der- selben langsam. Divergirender Strabismus.

Sectionsbefond: Tubercnlöse Meningitis. In der Tiefe des linken Seiten- ventrikels vorherrschend Exsudat Im linken Corpus striatum eine tuber- cnlöse Geschwulst in der Grösse einer Erbse, die ihren Sitz in der vorderen Extremität des Nucleus caudatus hatte.

Fall von Hagenbach: 5 jähriger Knabe. Zuerst Kopfschmerzen, Er- brechen, Somuolenz, dann convergirender Strabismus und Parese des rechten Facialis. Nach wenigen Wochen Schwierigkeit die Beine zu bewegen, der eine Geschwulst am rechten Bein vorherging. Sectionsbefund: Am hinteren Bande des rechten Orbitaldaches eine käsige Geschwulst

Der rechte Seitenventrikel ist durch das Vorhandensein einer höckrigen Geschwulst verengt, die beinahe die Grösse eines Hühnereies hat. Das rechte Corpus striatum ist beinahe gänzlich durch diese Geschwulst verdrängt.

Wie man sieht, ist in allen diesen Fällen das gemeinsame Symptom die epileptische Hemiplegie, doch war die Dauer bei keinem der Fälle so lang, wie bei dem meinigen, um eine Atrophie der paretischen Glieder herbeizuführen. Was die Mitbetheiligung des Oculomotoriua anbetrifft, so muss man sie complicirenden Vorgängen, besonders dem Hydrocephalus zuschreiben, was bei meinem Fall in der That gänz- lich fehlte.

Wenn ich die einzelnen Symptome, welche der Herzkranke darbot, durchgehe, so muss ich sagen, dass die Gesichtsmuskeln auf der linken Seite weniger von der Parese betroffen worden waren, als die Glied- massen auf derselben Seite. Weiter waren sowohl der linke Arm als das linke Bein weniger voluminös als rechts, was man stets bei der infantilen cerebralen Hemiplegie beobachtet, bei welcher Krankheit es auch nicht selten vorkommt, dass, wie bei meinem Fall, sich die Lähmung auf das Bein der gesunden Seite ausdehnt, und dass die Contractur so weit geht, das Glied in bestimmten Stellungen zu fixiren. Der Gang ist oft unsicher, und, wenn beide Beine betroffen sind, atactisch. Das auf den Fussspitzen Schlürfen ist oft so auffallend, dass P. Marie mit einem, wie bei ihm gewohnlich, glücklichen Ausdruck sagt: „Le malade marche litteralement sur ses orteils**, alles Symptome, die sich bei meinem Patienten fanden. Auch darf man nicht vergessen, dass er eine in die Augen fallende Verminderung der rechten Hälfte des Gesichts und der Schädelwölbung zeigte, nnd es ist bekannt, wie bei der cerebralen Kinderlähmung der Schädel be- deutend an Volumen auf der erkrankten Seite verliert, bis zu einer wahren Hemiatrophia faciei. Die geistige Minderwerthigkeit, die bei meinem Kranken auffallend genug war, ist auch ein Stigma, welches die infentilen Cerebroplegien begleitet.

Zur Dingnose und Therapie der Gehirngegchwülste. 13

Aach die Analyse der epileptischen Anfalle verdient keine ge- ringere Aufmerksamkeit, Bei der cerebralen Kinderlähmung ist der epileptische Krampf selten so total und so vollständig, wie bei der genuinen Epilepsie; meistens gehen demselben aurale Empfindungen voran, so dass die Kranken Zeit haben, aufzupassen und leicht gefähr- liches Hinfallen etc. vermeiden können, und dass man bei ihnen selten schwere Verletzungen am Kopfe findet. Es fehlt gewöhnlich das Schreien beim Beginn, Zangenbeissen, unwillkürlicher Harnverlust und der blutige Schaum vor dem Munde. Die Anfalle haben gewöhn- lich Jackson'schen Typus, und, selbst wenn sie sich auf den ganzen Körper ausdehnen, treffen sie die gelähmte Seite intensiver. Dennoch ist keines dieser Zeichen beständig wiederkehrend. Wenn mein Kranker also Harn verlor, sich auf die Zunge biss und Schaum vor dem Munde hatte, wenn er, nach den Narben zu urtheilen, oft hinfiel, ohne durch irgend welche Aura aufmerksam gemacht worden zu sein, wenn die convulsivischen Zuckungen nicht besonders die gelähmte Seite bevor- zugten, so gaben alle diese Zeichen kein Recht, das Vorhandensein eines poliencephalitischen Herdes auf der rechten Seite des Gehirns auszuschliessen.

Den Befund und die Anamnese betrachtend, welch' letztere von dem Vater des Kranken leider nur sehr summarisch mitgetheilt wurde, kommt man zu dem Schluss, dass eine (phlogistische) Metastase, nach- dem die Geschwulst sich in der Region des Septum pellucidum ein- genistet hatte, sich nach dem Felsenbein und der rechten Orbita über- tragen musste, indem sie dort eine Apophysis mastoidea und dann eine Lähmung des siebenten und achten Nervenpaares, hier eine PanOphthalmitis verursachte. Wenn nun eine Polioencephalitis zu- gegeben wird, so schliesst nichts die Möglichkeit aus, dass ein pyo- genes Element sich in dem Augen- und Ohrenapparat derselben Seite, wo die Encephalitis sich entwickelt hatte, verbreitet haben könnte; darum eben schloss die Reflexion über die Art und Weise der Ent- wicklung der Krankheit die Hypothese einer Polioencephalitis nicht aus. Meine gegenwärtige Beobachtung zeigt nun aber deutlich, wie eine Geschwulst, die auf das vordere Ende des Colliculus cau- datus drückt, manchmal das Krankheitsbild einer Poliencephalitis simuliren kann, und wie aus der Analyse der gerin fügigsten Sachen der Anamnese und der objectiven Untersuchung kein Element hervorgeht, um eine differentielle Diagnose der beiden Krankheiten aufstellen zu können.

Fall 3. Fulgenzi in Petrazzoli Rosa aus Loreto, verheirathet, 78 Jahre alt, hat niemals Kinder gehabt, kommt aus dem Hospiz von San

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Cosimato. Man weiss nichts von ihrem früheren Lehen nnd ihrer Herkunft. In den Informationen wird gesagt, dass sie epileptischen Krämpfen unterworfen ist (ohne aher hinzuzufügen, seit wie langer Zeit), und man deutet Krisen an, während welchen sie für sich und andere gefährlich werden kann« Es wird noch hinzugefügt, dass sie des Nachts aufsteht und ihre Gefährtinnen aufweckt, indem sie ihren Mann zu finden glauht

Die Kranke erinnert sich nicht genau, seit wie langer Zeit die Aniälle hegonnen hahen, sie meint ungefähr seit 3 4 Jahren. Sie behauptet, dass sie früher und auch noch jetzt starken Kopfschmerzen unterworfen gewesen sei, die sie manchmal erbrechen machten.

Objective Untersuchung. Die Kranke ist mittelgross, von blasser Hautfarbe. Der allgemeine Ernährungszustand ist herabgesetzt. Hoch- gradige Atheromatose der penpherischen Arterien.

Die Pupillen von mittlerer Grösse. Die Bewegungen der innervirten Muskeln des Facialis und der Zunge sind alle erhalten. Auch die Be- wegungen des Rumpfes und der Glieder sind erhalten, bei den passiven Bewegungen, besonders der unteren Gliedmassen, trifft man auf einigen Widerstand.

Die ausgestreckten Hände zittern nicht.

Die Pupillen reagiren träge auf Licht und Convergenz. Die tiefen Reflexe der Arme sind lebhaft. Patellar- und Plantarreflexe sind be- sonders links sehr lebhaft.

Gang nnd Sprache zeigen keine Veränderung, manchmal nur neigt sie sich nach links und geht überhaupt nur mit kleinen und langsamen Schritten.

Die Functionen der Blase und das Rectum normal

Die Sensibilität scheint in ihren verschiedenen Erscheinungsformen auf dem ganzen Körper erhalten zu sein, die Kranke zeigt sich auch bei ganz leichten Nadelstichen sehr empfindlich.

Sinnesorgane. Eine genaue Untersuchung ist unmöglich. Die Kranke sagt, besser in die Ferne zu sehen, aber man kann keine vergleichende Prüfking der Sehschärfe anstellen. Die Farben unterscheidet sie gut. Sie unter- scheidet Süss und Bitter sowohl mit der Basis wie auch der Zungenspitze. Geruchssinn erhalten, Gehör auf beiden Ohren merklich vermindert

Die Kranke bietet Zeichen von ziemlich vorgeschrittener Dissolution der Vorstellungssphäre. Sie begreift nur Fragen, die sich auf die ele- mentarsten Dinge beziehen, und ist häufig falscher Perception ausgesetzt. Sie hat grobe Gedächtnissstörungen, sowohl was kürzlich geschehene, also entferntere Ereignisse anbetrifft. Sie entsinnt sich durchaus nicht der sonderbaren Handlungen, die sie in dem Hospiz begangen hat, auf welche hin sie nach dem Irrenhans gebracht worden ist, im Gegenthell leugnet sie dieselben hartnäckig, indem sie diejenigen, die sie erfunden haben, verrückt nennt. Jedoch hat sie nicht die geringste Verfolgnngsidee, sondern sagt, dass sie im Hospiz gut behandelt wurde. Ihr Betragen in der Abtheünng ist ruhig, aber die Kranke hat augenscheinlich keine Idee, wo sie sich be- findet. Sie ist den ganzen Tag unthätig, nur sorgt sie selbst für die ele- mentaren Bedürfnisse. ' In ihren Reden zeigt sie gute affective Gefühle und ist sehr religiös. Wenn sie irgend einen Gedanken aussprechen will, so hält sie mitten diin inne, indem sie ausruft: „0 Gott, ich erinnere mich nicht mehr.''

Zur Diagnose und Therapie der Gehirngeschwülste. 15

8. Novbr. 1897. Während des Tages hat sie vier Krampfanf&lle ge- habt, mit allen Zeichen der epileptischen Krämpfe (Harn verlast, Schanm vor dem Munde etc.) und kurzem, hinterher folgendem stuporösen Zustand.

6. Decbr. 1898. Die Kranke fieberte seit 2 3 Tagen; sie hatte einen dlfusen Bronchialkatarrh, wurde zusehends schwächer und starb am Abend.

Sectionsbefund (30 Stunden nach dem Tode\ Schädel: Die Diploe ist hypertrophisch, die Furchen, welche den Aesten der Art. meningea media entsprechen, sind tief. Die